泗县新型农村合作医疗2008年补偿实施方案

    为扎实推进2008年全县新型农村合作医疗工作，根据全县新型农村合作医疗工作开展情况和省、市相关文件精神，特制定本方案。
一、基本原则
以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主，兼顾受益面；因地制宜，分类指导；尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。
二、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿，不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿；不得用于经办机构工作经费以及购买商业医疗保险等。
三、基金分类
（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在本县当年基金总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各地新农合运行中的基金支出风险。
（二）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两个部分。住院统筹基金占80%。
四、补偿模式
住院统筹结合门诊统筹模式：住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹。
（一）住院补偿
1、起付线。按医疗机构级别，设立不同的起付线。乡镇级定点医疗机构（或一级医院）50元；县级定点医疗机构（或二级医院）300元；县外协议医疗机构500元；县外非协议医疗机构600元。五保户不设起付线。起付线以下费用个人自付。
2、封顶线。住院补偿实际所得封顶为3万元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。
3、补偿比例。在县内定点医疗机构住院，同级医疗机构只设一个补偿比（名义补偿比）。乡镇级（或一级医院）定点医疗机构为65%，县级（或二级医院）定点医疗机构为50%，县外协议医疗机构为40%。
异地居住，临时外出急诊在二级以上公立医疗机构为40%，县外非协议医疗机构、县外协议医疗机构但未办理转诊转院手续为30%。
在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。
4、保底补偿。在县外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿，补偿比例为20%（实际补偿比），即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。
5、住院分娩补偿。住院分娩实行定额补偿。正常分娩每次补偿250元；手术产每次补偿350元；产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。
（二）慢性病补偿
包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾功能不全、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少、慢性再生障碍性贫血等。
慢性病由县慢性病专家鉴定组或先期病历核查认定。补偿时不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按50%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。
（三）门诊统筹
1、门诊统筹基金规模为本年度总基金的20%，实行县级管理，分乡镇核算。门诊补偿实行“总额控制、定额补偿”，超出控制总额部分由乡镇医院和村卫生室按门诊服务量分担。
2、推行门诊统筹试点工作。在乡村卫生组织一体化管理规范的乡镇先行试点，总结经验，逐步推开。试点乡镇由县卫生局确定，试点乡镇门诊统筹定点医疗机构为乡镇医院（或一级医疗机构）、分院和经县卫生行政主管部门审核验收合格的标准化村卫生室。试点乡镇参合农民在所属乡镇门诊统筹定点医疗机构就医，每次门诊医药费用不足8元时，据实补偿；超过8元时按8元补偿。每天门诊补偿限次1次，每年每户累计门诊补偿最高限次6次。
3、非试点乡镇门诊统筹定点医疗机构选在乡镇医院、分院及条件较好、管理较为规范的村卫生室；每年每户累计不超过240元的门诊医药费用，按20%的比例给予补偿，超过240元的，合作医疗基金不予补助。
4、乡镇合管站要充分利用新农合计算机网络平台，做好门诊统筹信息管理工作，确保门诊统筹分村到户信息台账建立工作落实到位。
5、加强我县2007年家庭账户资金的安全管理，规范用途，不得变相冲抵第二年参合资金，由参合农户在二年内用完。从2008年起， 不再设立家庭账户。
（四）其它补偿
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。
（五）二次补偿
二次补偿不属于常态的补偿办法。将视我县年终资金结余情况，在精确测算的基础上，科学设计补偿方案和补偿比例，争取到年底时统筹资金结余（含上年结转资金）控制在当年筹资总额（不含上年结转资金）的15%（含10%的风险金）以内。如果预计年底统筹资金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额（不含上年结转资金）的20%时，将实施二次补偿。
五、补偿范围和内容
（一）各新型农村合作医疗定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》），不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。
定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%。超过以上比例的，将予以通报批评。对超过比例的目录外药费从其药品收入，由新农合经办机构在拨付垫付基金款项中予以扣除并返还县新农合基金专户。
（二）各新型农村合作医疗定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元（含1000元）以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元（含1000元）以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。
（三）开展单病种定额付费和限额付费。选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。禁止医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。
（四）参合农民在县内日常生活和劳动生产中发生的意外伤害（除交通事故、酗酒、打架斗殴、中毒（自服）、自杀、自残、违法乱纪以及特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的各种伤害外），若无他方责任，则应纳入相关补偿范围。意外伤害补偿应在所属乡镇、村公示10日以上，无异议，无举报，并经调查确认后，方可兑付补偿金。意外伤害伤情调查核实工作由意外伤害发生地所在的乡镇合管站负责，泗城区域内发生的意外伤害伤情调查核实工作由治疗医院合管站（办）负责。
（五）鼓励开展中医中药治疗。在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高15个百分点。
（六）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民相同。对目前同时参加两种社会医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。
（七）参合农民在门诊检查后当日住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用。
（八）医药费用补偿在县内实行定点医疗机构直接垫付方式。新农合管理经办机构对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担，在拨付垫付基金款项中予以扣除。
六、有关说明
（一）本方案从2008年1月1日起施行。
（二）当各级财政和农民的筹资标准提高时，本方案中的补偿条款将及时更新和调整，并另文下发。
（三）《泗县新型农村合作医疗实施方案（试行）》（泗政〔2007〕 8号）中与本补偿方案内容不符的以本补偿方案为准。
（四）本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。



                                              泗县人民政府办公室